Nama Lengkap *Nama Panggilan *Email *Phone *StatusMenikahBelum MenikahJanda / DudaJenis KelaminPriaWanitaKondisi Dalam KeluargaSangat BaikBaikCukup BaikTidak BaikAgama/KepercayaanAlamat *Address Line 1CityState / Province / RegionInformasi TerapiSilahkan isi informasi terkait masalah anda. Informasi yang kami terima terjaga kerahasiaannya dan dilindungi oleh kode etik hipnoterapis internasional.Mengetahui kami dari :GoogleReferensiWorkshopMengikuti terapi atas kehendakSendiriSaran Orang LainAlasan lainSaat masih anak-anak bagaimana hubungan dengan orang tua ?BaikCukup BaikBurukAlasan mengikuti terapi.Silahkan anda jelaskan, kenapa anda ingin mengikuti sesi terapi bersama kami.Apakah sekarang sedang dalam penanganan dokter, psikiater atau lainnya?YaTidakApakah ada obat yang anda minum ?AdaTidakOrang tua pernah mengahami hal ini ?PernahTidakTidak tahuAnda yakin masalah ini bisa selesai ?YakinRaguTidakJelaskan alasan andaApakah anda pernah berkonsultasi dengan :DokterPsikiaterPsikologKonselorHipnoterapisLainnyaJelaskan hasilnya jika sudah pernah.Apakah anda pernah mengikuti sesi hipnoterapiPernahBelumApakah anda takut di masuk dalam kondisi hipnosisTidakTakutJelaskan ketakutan andaTerkait masalah anda, perasaan apa saja yang anda rasakan ?MarahKecewaTerlukaDendamSakit hatiTersinggungBenciMenyesalFrustasiTakutCemasMaluKesepianSedihMerasa tidak mampuMerasa putus asaMerasa tidak berhargaMerasa kecilMerasa tidak diinginkanDeskripsikan perasaan anda terkait masalah yang ingin disembuhkanApakah anda mengalami kondisi kesehatan seperti :JantungDiabetesStrokeEpilepsiHipertensiHipotensiKehamilanAsmaCerebral PalsyTidak Ada/Tidak TahuApakah anda sering mengalami ganggunan seperti dibawah ini ?SinusSakit kepala sebelahLeher belakang kakuSariawan / gusi lukaPundak kakuPunggung atas kakuPunggung bawah / pinggang kakuKram saat menstruasiKramKaku pada tangan/persendianSembelitAsam lambung berlebihTangan dinginKaki dinginKaki kakuKaki bengkakPerubahan positif yang anda harapkan setelah melewati sesi terapi.Jadwal Sesi TerapiSubmit
